Penanganan Terkini Juvenile rheumatoid arthritis (JRA)

1494978086381Penanganan Terkini Juvenile rheumatoid arthritis (JRA)

Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) bukanlah suatu  penyakit yang berdiri sendiri. Tetapi merupakan sekelompok penyakit yang masih tidak diketahui penyebabnya yang bermanifestasi peradangan kronis.

Kemajuan dalam perawatan selama 30 tahun terakhir telah mengubah prognosa untuk bentuk yang lebih parah dari penyakit ini. Awal perawatan terbatas pada penggunaan salicylates kemudian lainnya nonsteroidal obat anti-kobaran (NSAIDs) mengakibatkan banyak pasien menjadi terikat kursi roda. Pasien lainnya mengalami synovectomies untuk menghilangkan kelebihan jaringan akibat tak terkendalikan arthritis. Penambahan second-line drugs dimulai dengan suntikan emas garam dan kemudian diganti dengan yang lebih efektif methotrexate (mtx), meningkatkan harapan untuk pasien.  Pemberian obat ini dalam konteks pendekatan tim dalam Pediatric rheumatology pusat, di mana fisik dan pekerjaan tertentu yang diperbolehkan sangat meningkatkan fungsi fisik. Kandungan biolog lainnya, seperti anakinra, sebuah interluekin-1 (IL-1) receptor antagonist, dapat berperan dalam pasien yang tidak responsif terhadap obat lini ke dua. Dimasa mendatang, inhibisi dari IL-6 membuktikan lebih efektif dalam JRA sistemik pasien dengan tingkat yang lebih tinggi.

Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Kelompok ini terdiri dari berbagai penyakit yang sangat banyak jumlah dan jenisnya yang ditandai dengan artritis sendi yang mempunyai penampilan klinis dan penyebab yang berbeda. Penyakit ini juga berhubungan dengan respon spesifik tubuh yang didasari oleh patogenesis imunoinflamatorius, kemungkinan diaktivasi oleh kontak dengan antigen.

Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis (pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.

Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari beberapa penyakit.

Artritis kronik pada anak bukan penyakit yang jarang, namun frekuensi sebenarnya tidak diketahui. Penyakit ini terdapat pada semua ras dan area geografik, namun insidensnya di seluruh dunia berbeda-beda. Insidens artritis kronik bervariasi antara 2 sampai 20 per 100.000, sedangkan prevalensinya berkisar antar 16 sampai 150 per 100.000. Artritis kronik pada anak biasanya bermula sebelum usia 16 tahun. Namun, usia onset juga dapat lebih awal , dengan frekuensi tertinggi antara usia 1-3 tahun, meskipun juga tergantung pad tipe onset. Jenis kelamin perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki dan rasio tergantung pula pada tipe onset

Prevalensi JRA telah diperkirakan akan 10-20 kasus per 100.000 anak. Prevalensi data berbeda (11-83 kasus per 100.000), tergantung pada lokasi studi. Pauciarticular dan penyakit polyarticular lebih sering terjadi pada anak perempuan, sedangkan kedua jenis kelamin terpengaruh dengan frekuensi yang sama di-serangan penyakit sistemik.

JRA tampaknya lebih sering terjadi di populasi tertentu (misalnya, Native Americans) dari daerah berbeda seperti sebagai British Columbia dan Norwegia. Sebuah studi di Swedia ditemukan prevalensi yang sama dengan di Minnesota, sekitar 85 kasus per 100.000 penduduk.

PATOFISIOLOGI

  • Sampai kini penyebab ARJ masih belum diketahui dan diakui pula bahwa ARJ sebetulnya merupakan sekumpulan penyakit yang tidak homogen. Terdapat banyak sekali faktor etiologi yang dapat menyebabkan gejala klinis ARJ dengan berbagai faktor penyebab seperti infeksi, autoimun, trauma, stress, serta faktor imunogenetik. Apa pun penyebabnya, patogenesis ARJ kemungkinan melibatkan pola respons pejamu terhadap faktor penyebab tersebut.
  • Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor imunogenetik.
  • Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen, atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T  dimungkinkan karena adanya HLA tertentu. HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLA-DR8, HLA-B27 menyebabkan pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini. Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ.
  • Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap berikutnya terjadi  sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma. Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi  inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah IL-18, bersama sitokin yang lain IL-12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan kerusakan karena inflamasi berlanjut.
  • Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase, prostaglandin dan plasminogen yang mengaktifkan system kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang terlihat pada Artritis Reumatoid kronik.

GEJALA KLINIK

Gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif adalah artritis, dimana sendi yang terkena teraba hangat dan biasanya tidak terlihat eritema. Secara klinis artritis ditentukan dengan menemukan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi; atau dengan menemukan paling sedikit 2 gejala inflamasi sendi, yaitu gerakan sendi yang terbatas, nyeri atau sakit pada pergerakan dan panas. Pembengkakan disebabkan oleh edema jaringan lunak periartikular, efusi intra-artikular, atau dari hipertofi membran sinovial. Rasa nyeri atau sakit sendi pada pergerakan biasanya tidak begitu menonjol, namun gerakan aktif atau pasif tertentu, terutama gerakan yang ekstrim, dapat memicu nyeri. Pada anak kecil yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan terutama pada pagi hari. Gejala konstitusional yang dapat muncul antara lain anoreksia, penurunan berat badan, gejala gastrointestinal dan gagal tumbuh. Kelelahan (fatigue) dapat muncul pada tipe poliartritis dan sistemik, ditandai dengan peningkatan kebutuhan tidur, merasa lemas dan iritabilitas.

Tipe onset poliartritis terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala artritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis bila mengenai 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya di daerah tungkai. Keterlibatan sendi kecil di tangan menunjukkan perkembangan ke arah poliartritis. Selain itu dapat ditemukan atrofi otot ekstensor (seperti vastus lateralis dan quadriceps) dan kontraktur otot fleksor. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, tetapi di samping itu dapat ditemukan pula pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku. Tipe onset sistemik ditandai oleh demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda lebih dari 39oC selama dua minggu atau lebih, artritis, dan biasanya disertai kelainan sistemik lain berupa ruam reumatoid linier di tubuh atau ekstremitas, serta kelainan viseral (hepatosplenomegali, serositis, limfadenopati). Ruam juga memberat dengan adanya demam.

Gejala klinis yang lain dapat berupa tenosinovitis, yang biasa terjadi pada pembungkus tendon ekstensor dari dorsum manus, pembungkus tendon ekstensor dari dorsum pedis, tendon tibia posterior, tendon peroneus longus dan brevis di sekitar pergelangan kaki.

Karakteristik artritis kronik menurut tipe onset penyakit

Karakteristik Poliartritis Oligoartritis Sistemik
Persentase kasus 30 60 10
Sendi terlibat > 5 < 4 Variasi
Usia onset Seluruh masa anak-anak, puncak usia 1-3 tahun Awal masa anak-anak, puncak usia 1-2 tahun Seluruh masa anak-anak, tidak ada puncak
Rasio jenis kelamin (laki : perempuan) 1:3 1:5 1:1
Keterlibatan sistemik Penyakit sistemik sedang Tidak ada penyakit sistemik, penyebab utama morbiditas adalah uveitis Penyakit sistemik sering self-limited, sebagian mengalami kronik artritis destruktif
Adanya uveitis kronik 5% 5-15% Jarang
Frekuensi seropositifFaktor reumatoid

 

Antibodi antinuklear

10%(meningkat dengan usia

40-50%

Jarang

 

75-85%

Jarang

 

10%

Prognosis Sedang Baik, kecuali untuk penglihatan Buruk

(Dikutip dari JT Cassidy dan RE Petty, 1990)

Artritis

  • Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala pembengkakan  atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada  anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi  (morning stiffness).

Tipe onset poliartritis

  • Terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala arthritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya pada sendi tungkai. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, bisa juga pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.

Tipe onset sistemik

  • Ditandai dengan demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda, lebih dari 39o C selama 2 minggu atau lebih, artritis disertai kelainan sistemik lain berupa ruam rematoid serta kelainan viseral misalnya hepatosplenomegali, serositis atau limfadenopati.

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS

Seperti telah dijelaskan maka diagnosis JRA dibuat semata-mata secara klinis. Walaupun beberapa pemeriksaan imunologik tertentu dapat menyokong harus tetap diingat bahwa tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosis ARJ.

Klinis

Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun. Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna.

  • Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi netrofil.
  • Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik, seringkali dipakai sebagai petanda reaktifasi penyakit.
  • Peningkatan LED dan CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif. Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai petunjuk aktifitas penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan IgE lebih sering pada anak yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit. Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.
  • Faktor Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif , sering kali pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang atau keadaan umum yang buruk. Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan mudah dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih sukar dideteksi laboratorium.
  • Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi pada penderita wanita muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan imunogenetik menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering ditemukan di Australia.

Pemeriksaan pencitraan

Pemeriksaan pencitraan ARJ dilakukan untuk mengetahui seberapa jauh kerusakan yang terjadi pada keadaan klinis tertentu. Kelainan radiologik yang terlihat pada sendi biasanya adalah pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis, dan kelainan yang agak jarang seperti formasi tulang baru periostal. Pada tingkat lebih lanjut (biasanya lebih dari 2 tahun) dapat terlihat erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Angkilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Gambaran nekrosis aseptik jarang dijumpai pada ARJ walaupun dengan pengobatan steroid dosis tinggi jangka panjang.

Gambaran agak khas pada tipe oligoartritis dapat terlihat berupa erosi tulang pada fase lanjut, pengecilan diameter tulang panjang, serta atrofi jaringan lunak regional sekunder. Kauffman dan Lovell mengajukan beberapa gambaran radiologik yang menurut mereka khas untuk ARJ sistemik, yaitu a) tulang panjang yang memendek, melengkung, dan melebar, b) metafisis mengembang, dan c) fragmentasi iregular epifisis pada masa awal sakit yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis. Pemeriksaan foto Rontgen tidak sensitif untuk mendeteksi penyakit tulang atau manifestasi jaringan lunak pada fase awal.

Selain dengan foto Rontgen biasa kelainan tulang dan sendi ARJ dapat pula dideteksi lebih dini melalui skintigrafi dengan technetium 99m. Pemeriksaan radionuklida ini sensitif namun kurang spesifik. Skintigrafi menunjukkan keadaan hemodinamik dan aktivitas metabolik di tulang dan sendi saat pemeriksaan dilakukan, sehingga dapat menunjukkan inflamasi sendi secara dini. Ultrasonografi merupakan sarana paling baik untuk mengetahui keadaan cairan intra-artrikular, terutama pada sendi-sendi yang susah dilakukan pemeriksaan cairan secara klinis, seperti pinggul dan bahu. Ultrasonografi juga dapat menilai efusi atau sinovitis dengan menilai penebalan membran sinovial dari sendi yang meradang, bursa dan pembungkus tendon. Pemeriksaan MRI yang dipadu dengan gadolinium juga dapat membedakan inflamasi sinovium dengan cairan sinovial. Sarana MRI dapat digunakan untuk menilai aspek inflamasi dan destruktif dari penyakit artritis. Berlawanan dengan foto Rontgen, pemeriksaan MRI dapat digunakan untuk mendeteksi inflamasi jaringan lunak dan perubahan tulang pada fase awal, selain itu dapat menilai progresifitas penyakit.

Pemeriksaan MRI dan/atau ultrasonografi dapat digunakan dalam evaluasi suspek penyakit inflamasi sendi untuk menentukan ada atau tidaknya sinovitis, tenosinovitis, entesitis atau erosi tulang. Ultrasonografi dapat digunakan sebagai pedoman untuk punksi sendi, bursa dan pembungkus tendon.

Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis.  Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu  ditemukannya fragmentasi tidak teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.

Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR) :

  1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.
  2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).
  3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.
  4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :
  • Poliartritis (5 sendi atau lebih)
  • Oligoartritis (4 sendi atau lebih)
  • Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten
  1. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

Walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong kecurigaan ke arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan gejala klinis, mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup.

Garis besar pengobatan

Meliputi : (1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan sekolah dan lingkungan; (2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen; (3). Obat steroid intra-artikuler; (4). Perawatan Rumah Sakit dan (5). Pembedahan profilaksis dan rekonstruksi.

PENGOBATAN

Dasar pengobatan ARJ adalah suportif, bukan kuratif. Tujuan pengobatan adalah mengontrol nyeri, menjaga kekuatan dan fungsi otot serta rentang gerakan (range of motion), mengatasi komplikasi sistemik, memfasilitasi perkembangan dan pertumbuhan yang normal. Karena itu pengobatan dilakukan secara terpadu untuk mengontrol manifestasi klinis dan mencegah deformitas dengan melibatkan dokter anak, ahli fisioterapi, latihan kerja, pekerja sosial, dan bila perlu konsultasi pada ahli bedah dan psikiatri

Tujuan terapi artritis kronik

Segera

  • Meredakan gejala
  • Mengembalikan fungsi
  • Mencegah deformitas
  • Mengontrol inflamasi

Jangka panjang

  • Minimalisasi efek samping pengobatan
  • Meningkatkan proses tumbuh kembang
  • Rehabilitasi
  • Edukasi

(Dikutip dari JT Cassidy dan RE Petty, 1990)

Anti-inflamasi non steroid (AINS)

  • Obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) digunakan pada sebagian besar anak dalam terapi inisial. Obat golongan ini mempunyai efek antipiretik, analgesik dan antiinflamasi serta aman untuk penggunaan jangka panjang pada anak. Obat ini menghambat sintesis prostaglandin. Sebagian besar  anak dengan tipe oligoartritis dan sedikit poliartritis mempunyai respons baik terhadap pengobatan AINS tanpa memerlukan tambahan obat lini kedua.
  • Naproksen efektif dalam tatalaksana inflamasi sendi dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari yang diberikan dua kali perhari bersama makanan. Dapat timbul efek samping berupa ketidaknyamanan epigastrik dan pseudoporfiria kutaneus yang ditandai dengan erupi bulosa pada wajah, tangan dan meninggalkan jaringan parut. Ibuprofen merupkan antiinflamasi derajat sedang dan mempunyai toleransi yang baik pada dosis 35 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3-4 dosis dan diberikan bersama makanan. Tolmetin, yang juga diberikan bersama makanan, diberikan dalam dosis 25-30 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Diklofenak juga dapat diberikan pada anak yang tidak dapat AINS lain karena adanya efek samping lambung, dengan dosis 2-3 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis.
  • Penggunaan aspirin sebagai pilihan obat telah digantikan dengan AINS karena adanya peningkatan toksisitas gaster dan hepatotoksisitas yang ditandai dengan transaminasemia. Dengan adanya AINS yang menghambat siklus siklooksigenase (COX), khususnya COX-2 maka penggunaan AINS lebih dipilih daripada aspirin karena tidak menyebabkan agregasi trombosit, sehingga dapat digunakan pada pasien yang mempunyai masalah perdarahan. Namun demikian, aspirin masih mampu menekan demam dan aspek inflamasi lainnya dan terbukti aman dalam penggunaan jangka panjang. Dosis yang biasa dipakai adalah 75-90 mg/kgBB/hari dalam 3 atau 4 kali pemberian, diberikan bersama dengan makanan untuk mencegah iritasi lambung. Dosis tinggi biasanya untuk anak yang beratnya kurang dari 25 kg sedangkan untuk anak yang lebih besar diberikan dosis lebih rendah. Aspirin diberikan terus sampai 1 atau 2 tahun setelah gejala klinis menghilang.

Analgesik

  • Walaupun bukan obat anti-inflamasi, asetaminofen dalam 2-3 kali pemberian dapat bermanfaat untuk mengontrol nyeri atau demam terutama pada penyakit sistemik. Obat ini tidak boleh diberikan untuk waktu lama karena dapat menimbulkan kelainan ginjal.

Imunosupresan

  • Imunosupresan hanya diberikan dalam protokol eksperimental untuk keadaan berat yang mengancam kehidupan, walaupun beberapa pusat reumatologi sudah mulai memakainya dalam protokol baku. Obat yang biasa dipergunakan adalah azatioprin, siklofosfamid, klorambusil, dan metotreksat. Metotreksat mempunyai onset kerja cepat, efektif, toksisitas yang masih dapat diterima, sehingga merupakan obat lini kedua dalam artritis kronik. Keunggulan penggunaan obat ini adalah efektif dengan dosis relatif rendah, pemberian oral dan dosis satu kali per minggu.
  • Indikasinya adalah untuk poliartritis berat, oligoartritis yang agresif atau gejala sistemik yang tidak membaik dengan AINS, hidroksiklorokuin, atau garam emas. Dosis inisial 5 mg/m2/minggu dapat dinaikkan menjadi 10 mg/m2/minggu bila respons tidak adekuat setelah 8 minggu pemberian (dosis maksimum 30 mg/m2). Lama pengobatan yang dianggap adekuat adalah 6 bulan. Asam folat 1 mg/hari sering diberikan bersama metotreksat untuk mengurangi toksisitas mukosa gastrointestinal. Anak-anak dengan poliartritis berat yang tidak berespons dengan metotreksat oral dapat digantikan dengan intramuskular atau subkutan

Kortikosteroid

  • Kortikosteroid diberikan bila terdapat gejala penyakit sistemik, uveitis kronik, atau untuk suntikan intraartikular. Penggunaan kortikosteroid tunggal tidak dianjurkan untuk menekan inflamasi sendi, namun dosis rendah dapat digunakan pada anak dengan poliartritis berat yang tidak berespons dengan terapi lain. Dosis rendah prednison (0,1-0,2 mg/kgBB) dapat digunakan sebagai agen “jembatan” dalam terapi inisial anak yang sakit sedang atau berat yang sebelumnya menggunakan obat antiinflamasi kerja lambat. Untuk gejala penyakit sistemik berat yang tak terkontrol diberikan prednison 0,25-1 mg/kgBB/hari dosis tunggal (maksimum 40 mg) atau dosis terbagi pada keadaan yang lebih berat. Bila terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan perlahan dan prednison dihentikan. Efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian jangka panjang antara lain sindrom Cushing, penekanan pertumbuhan, fraktur, katarak, gejala gastrointestinal dan defisiensi glukokortikoid.
  • Kortikosteroid intra-artikular dapat diberikan pada oligoartritis yang tidak berespons dengan AINS atau sebagai bantuan dalam terapi fisik pada sendi yang sudah mengalami inflamasi dan kontraktur. Kortikosteroid intra-artikular juga dapat diberikan pada poliartritis dimana satu atau beberapa sendi tidak berespon dengan AINS. Namun pemberian injeksi intra-artikular ini harus dibatasi, misalnya 3 kali pada satu sendi selama 1 tahun. Triamsinolon heksasetonid merupakan obat pilihan dengan dosis 20-40 mg untuk sendi besar. Perlu diingat bahwa pemberian kortikosteroid, walaupun dengan dosis tinggi, tidak akan memperpendek aktivitas penyakit, mencegah komplikasi ekstraartikular, atau mengubah hasil akhir. Jadi lebih baik membatasi pemakaian kortikosteroid untuk menghindari efek toksik obat tersebut.
  • Kombinasi terapi AINS dengan steroid pulse therapy juga dapat digunakan dalam artritis onset sistemik. Steroid yang digunakan biasanya metilprednisolon intavena dengan dosis 15-30 mg/kgBB/pulse. Protokol yang diberikan dapat terdiri dari single pulse dengan jarak 1 bulan dengan pulse berikutnya, atau 3 pulse diberikan berurutan dalam 3 hari dalam 1 bulan, atau 3 pulse diberikan secara berselang hari dalam 1 bulan. Selama pemberian terapi ini, harus dilakukan monitoring kardiovaskular dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Biologic Response Modifiers

  • Pendekatan terapi terbaru menggunakan etanercept sebagai agen biologik yang berfungsi sebagai penghambat Tumor Necrosis Factor(TNF), sehingga akan menghambat pengeluaran sitokin yang berperan dalam proses inflamasi. Etanercept akan terikat pada komponen Fc imunoglobulin dan efektif dalam mengontrol poliartritis yang tidak memberikan respon dengan terapi konvensional ataupun imunosupresan. Sebelum diberikan terapi, data dasar laboratorium (darah perifer, LED, CRP, urinalisis) harus diambil dan uji tuberkulin kulit dengan PPD (purified protein derivative) menunjukkan hasil negatif. Dosis yang digunakan untuk anak usia 4-17 tahun yaitu 0,4 mg/kgBB subkutan 2 kali dalam seminggu, minimal dengan jangka waktu terpisah 72-96 jam (maksimum 25 mg/dosis). Obat sebelumnya, baik AINS atau metotreksat tetap dilanjutkan. Sedangkan untuk usia 17 tahun keatas diberikan dengan dosis dewasa, yaitu diberikan bersamaan dengan metotreksat dalam infus intravena 3 mg/kgBB pada minggu 0, 2, 6 dan setelah itu setiap 8 minggu untuk pemeliharaan. Pilihan lain adalah pemberian dosis tunggal etanercept setiap minggu untuk dosis 25 mg atau kurang pada pasien baru atau usia 4-17 tahun. Apabila dosis mingguan melebihi 25 mg, maka digunakan dua lokasi suntikan subkutan. Obat ini tidak boleh digunakan pada anak dengan infeksi atau riwayat infeksi rekuren.
  • Penggunaan imunoglobulin intravena (IVIG) dalam mengatasi onset poliartritis dan sistemik belum menunjukkan hasil klinis yang konsisten. Pada sebuah studi, penggunaan IVIG pada onset sistemik tidak memberi banyak manfaat dibanding plasebo, sedangkan pada poliartritis, dapat diberikan dalam dosis 1,5-2 mg/kgBB, 2x/bulan dalam 2 bulan pertama kemudian 1x/bulan untuk 6 bulan selanjutnya (dosis maksimum 100 gr). Beberapa studi juga melaporkan siklosporin untuk mengatasi artritis kronik dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis, terpisah dalam 12 jam.

Obat antireumatik kerja lambat

Golongan ini terdiri dari obat antimalaria (hidroksiklorokuin), preparat emas oral dan suntikan, penisilamin, dan sulfasalazin. Obat golongan ini hanya diberikan untuk poliartritis progresif yang tidak menunjukkan perbaikan dengan AINS. Hidroksiklorokuin dapat bermanfat sebagai obat tambahan AINS untuk anak besar dengan dosis awal 6-7 mg/kgBB/hari, dan setelah 8 minggu diturunkan menjadi 5 mg/kgBB/hari. Pemberian hidroksiklorokuin harus didahului dengan pemeriksan mata, khususnya keadaan retina, lapang pandang dan warna. Oleh karena itu, penggunaan obat ini jarang diberikan pada anak dibawah usia 4-7 tahun karena adanya kesulitan tindak lanjut pada pemeriksaan mata. Bila setelah 6 bulan pengobatan tidak diperoleh perbaikan maka hidroksiklorokuin harus dihentikan. Sulfasalazin tidak diberikan pada anak dengan hipersensitivitas terhadap sulfa atau salisilat dan penurunan fungsi ginjal dan hati. Dosis dimulai dengan 500 mg/hari diberikan bersama makanan (untuk anak yang lebih kecil 12,5 mg/kgBB). Dosis dinaikkan sampai 50 mg/kgBB/hari (maksimum 2 g). Monitor dilakukan melalui pemeriksaan hematologi dan fungsi hati. Sulfasalazin dapat diberikan sebagai langkah sementara sebelum menambah obat kedua selain AINS, seperti metroteksat. Sulfasalazin kadang-kadang diberikan sebagai antiinflamasi lini kedua pada anak dengan tipe poliartritis atau oligoartritis persisten.

Nutrisi dan latihan fisik

Nutrisi dan vitamin suplemen (vitamin D dan asam folat) menjadi aspek penting dalam penatalaksanaan jangka panjang, karena adanya proses retardasi pertumbuhan dan kerusakan mineralisasi tulang akibat penyakit dan pemberian kortikosteroid. Latihan fisik bertujuan untuk meminimalisasi nyeri, menjaga dan mengembalikan fungsi dan mencegah deformitas dan disabilitas. Pada anak-anak dengan artritis aktif dianjurkan untuk beristirahat setelah pulang sekolah dan meningkatkan waktu tidur saat malam hari. Pasien dengan ARJ harus sedapat mungkin aktif, namun kegiatan atau aktivitas yang menyebabkan kelelahan berlebih dan nyeri pada sendi perlu dihindari.

Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs

DMRAIDs Efek Samping Pemantauan
Hidroksiklorokuin Retinopati Cek Ophtalmologi
Prednison Gangguan pertumbuhan, penekanan poros HPA Kadar Cortisol
Garam emas Supresi sumum tulang Cek Hematologi
Penisilamin Lupus Eritematosus medikamentosa, Sindroma nefrotik Hematologi
Sufasalazin Nausea vomiting, Hemolitik anemi, supresi sumsum tulang Hematologi
Metotreksat Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT
Siklofosfamid Supresi susum tulang Hematologi
Azatioprin Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT

PENYULIT

  • Komplikasi ARJ terpenting adalah gangguan pertumbuhan dan perkembangan akibat penutupan epifisis dini seperti yang sering terjadi pada mandibula, metakarpal, dan metatarsal. Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi seperti angkilosis, luksasi, atau fraktur. Komplikasi ini biasanya berhubungan dengan berat dan lamanya sakit, tetapi dapat pula akibat efek pengobatan steroid. Adanya nyeri abdomen yang berhubungan dengan ulkus atau gastritis, hepatotoksik atau nefrotoksik menandakan perlunya pemeriksaan laboratorium rutin. Kadang dapat juga terjadi vaskulitis atau ensefalitis pada ARJ. Amiloidosis sekunder jarang terjadi, tetapi dapat memberikan akibat lanjut yang berat sampai gagal ginjal.
  • Selain komplikasi di atas, artritis tipe onset sistemik mempunyai komplikasi berupa anemia hemolitik dan perikarditis. Oligoartritis mempunyai komplikasi uveitis yang sering asimtomatik. Komplikasi lainnya yang cukup penting adalah masalah psikologi anak akibat penyakit ini, seperti depresi, ansietas dan masalah di sekolah.
  • Komplikasi yang lain adalah vaskulitis, ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun jarang dan dapat fatal karena gagal ginjal.

PROGNOSIS

Prognosis sangat ditentukan dari tipe onset penyakitnya (Tabel 1).

Tipe Onset Subtipe Klinis Prognosis
Poliartritis RF+ 

 

 

 

 

ANA+

 

Seronegatif

WanitaUsia lebih tua

Tangan/pergelangan

Erosi sendi

Nodul

Non remisi

Wanita

Usia muda

Buruk 

 

 

 

 

Baik

 

Tidak tentu

Oligoartritis ANA+ 

 

RF+

 

 

HLA-B27+

Seronegatif

WanitaUsia muda

Uveitis

Poliartritis

Erosi

Non Remisi

Laki-laki

Sangat baik 

Kurang baik

Buruk

 

 

Baik

Baik

Sekitar 70-90% penderita ARJ sembuh tanpa cacat, 10% menderita cacat sampai dewasa, sebagaian diantaranya akan berkembang menjadi bentuk dewasa disertai kecacatan.

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s